Różnicowanie obrzęków limfatycznych

„Różnicowanie obrzęków limfatycznych”
Aleksander Skulimowski, Daniel Maliszewski

Czym jest i jak powstaje obrzęk limfatyczny?

U wszystkich ludzi występuje tzw. płyn tkankowy, który znajduje się między komórkami naszego ciała. W warunkach fizjologicznych jest on niezbędny do prawidłowego funkcjonowania ludzkiego organizmu.

Ilość płynu tkankowego zależy od 2 czynników: ilości płynu przedostającego się do przestrzeni śródmiąższowej i jego ilości usuwanej z tej przestrzeni. Płyn tkankowy przedostaje się do przestrzeni międzykomórkowej z tzw. naczyń kapilarnych (tętniczek i żył najmniejszego kalibru). Usuwany jest natomiast częściowo do naczyń żylnych i przede wszystkim do naczyń limfatycznych.

W warunkach fizjologicznych ilości płynu dostarczanego i usuwanego z przestrzeni śródmiąższowej są mniej więcej równe. Obrzęk rozwija się w mechanizmie nadmiernego dostarczania płynu, upośledzenia odpływu płynu lub w wyniku połączenia obydwu mechanizmów.

Przyczyny obrzęku limfatycznego

1. Pierwotny obrzęk limfatyczny

O pierwotnym obrzęku limfatycznym mówimy gdy zdolność naczyń chłonnych do adekwatnego odprowadzania płynu tkankowego jest upośledzona. Do rozwoju tej patologii może prowadzić ograniczona zdolność naczyń do „pobierania” płynu tkankowego lub zaburzenia w zakresie transportu płynu wewnątrz naczyń.

Pierwotny obrzęk chłonny dotyczy przede wszystkim kończyn dolnych i występuje zdecydowanie częściej u kobiet niż u mężczyzn (4-6 razy częściej).

Najczęstsze malformacje naczyń chłonnych prowadzące do rozwoju tej patologii to:

• Choroba Milroy’a- czyli dziedziczny obrzęk chłonny typu I. Jest chorobą dziedziczną i ujawnia się niedługo po urodzeniu. Choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, zatem przypadki obrzęku limfatycznego występują u krewnych pacjenta. W rzadszych przypadkach mutacja powstaje w okresie prenatalnym (mutacja de novo), a co za tym idzie w rodzinie pacjenta nie ma żadnych przypadków obrzęku limfatycznego.

• Choroba Meige’go- nazywana również dziedzicznym obrzękiem chłonnym typu II. Jest najczęstszą przyczyną pierwotnego obrzęku chłonnego. W przeciwieństwie do choroby Milroy’a rozwija się w okresie dojrzewania, a jej rozwój zwykle „wyzwalany” jest przez niewielki uraz kończyny dolnej. Na początku obrzęk obejmuje stopę i okolicę stawu skokowego, z czasem zajmuje kończynę dolną do poziomu kolana. Choroba ta należy również do jednostek dziedziczonych w sposób autosomalny dominujący, typowe jest więc występowanie podobnych przypadków w rodzinie pacjenta.

• Obrzęk limfatyczny dzielimy również ze względu na czas wystąpienia objawów. Obrzęk limfatyczny wczesny definiowany jest jako wystąpienie objawów przed 35 r.ż., zaś późny dotyczy pacjentów, u których objawy wystąpiły w późniejszym wieku.

• Naczyniaki chłonne- to wrodzone, najczęściej łagodne zmiany torbielowate naczyń chłonnych. Często towarzyszą im inne malformacje naczyniowe.

2. Wtórny obrzęk limfatyczny

Termin ten dotyczy wszystkich przypadków obrzęku limfatycznego rozwijającego się po urazie układu limfatycznego, np. w wyniku infekcji, czy zabiegu chirurgicznego.

Do częstych przyczyn infekcyjnych należą:

• Nawracające zapalenia tkanki łącznej np. w przebiegu róży- jest to choroba zakaźna, wywołana przez paciorkowce, charakteryzującą się nagłym, szybkim początkiem objawów. Zakażeniu towarzyszy zwykle wysoka gorączka. Róża dotyczy najczęściej jednej kończyny, a ognisko chorobowe ma nieregularny kształt. Skóra jest wygładzona, napięta, lśniąca, nadmiernie ocieplona i zaczerwieniona.

• Filarioza (słoniowacizna)- w skali światowej stanowi najczęstszą przyczynę wtórnego obrzęku limfatycznego, w Polsce jest zdecydowanie rzadszą przyczyną. Za rozwój słoniowacizny odpowiedzialny jest robak obły- filaria Bancrofta, występująca jedynie w ciepłych obszarach Azji, Afryki i Ameryki Południowej. Filaria migrująca w ciele człowieka powoduje uszkodzenie naczyń chłonnych.

• Ziarnica weneryczna pachwin- globalnie stanowi istotną przyczynę obrzęku chłonnego, bardzo rzadko występuje w Polsce. Jej przyczyną jest zakażenie specyficznym typem bakterii Chlamydia trachomatis. Typ ten występuje nieomal wyłącznie w strefie zwrotnikowej i podzwrotnikowej. Ziarnica weneryczna przenosi się nieomal wyłącznie poprzez stosunek płciowy z osobą zarażoną.

• Skrofuloza- czyli limfadenopatia szyjnych węzłów chłonnych w przebiegu gruźlicy lub towarzysząca zakażeniom prątkami innymi niż gruźlicze. Rozwój tej patologii doprowadza do obrzęku chłonnego w obrębie głowy i szyi.

Obrzęk limfatyczny może rozwijać się również w przebiegu niektórych chorób autoimmunologicznych i zapalnych:

• Toczeń rumieniowaty układowy

• Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

• Przewlekłe choroby zapalne skóry

• Włóknienie zaotrzewnowe

• Zapalenie tkanki tłuszczowej

• Choroba Graves’a-Basedow’a- nadczynność tarczycy na podłożu choroby autoimmunologicznej. Do typowych objawów należy wytrzeszcz oczu, tachykardia, nad potliwość, czy osłabienie mięśni.

Kolejną bardzo istotną przyczyną rozwoju wtórnego obrzęku limfatycznego są urazy, operacje (w szczególności te z zakresu chirurgii onkologicznej) oraz pozostałe metody leczenia nowotworów:

• Należy podkreślić, że jakiegokolwiek rodzaju interwencja chirurgiczna, bądź zastosowanie radioterapii może spowodować uszkodzenie naczyń chłonnych, a tym samym rozwój obrzęku chłonnego

• Limfadenektomia (usunięcie węzłów chłonnych)- resekcja węzłów pachowych, pachwinowych i biodrowych to najczęstsze przyczyny rozwoju jednostronnego wtórnego obrzęku limfatycznego. Szacuje się, że ok. 20-30% kobiet leczonych z powodu raka piersi rozwinie obrzęk limfatyczny!

• Radioterapia- szczególne znaczenie ma uzupełniająca radioterapia stosowana w raku piersi, a także radioterapia w przebiegu leczenia nowotworów ginekologicznych.

• Zabiegi w obrębie szyjki macicy, macicy i prostaty. Szczególnie narażone na rozwój obrzęku limfatycznego są pacjentki poddawane rozległej limfadenektomii i uzupełniającej radio- chemioterapii z powodu nowotworów ginekologicznych.

• Chłoniaki Hodgkina i non-Hodgkin.

• Nawrotowe i przerzutowe nowotwory.

• Po operacji pobrania żyły odpiszczelowej w celu leczenia naczynio-odtwórczego.

• W wyniku rozległych urazów kończyn np. po wypadku samochodowym.

• Samookaleczenia.

Inne przyczyny obrzęku limfatycznego:

• Przewlekła niewydolność żylna- odpowiada za rozwój obrzęku limfatycznego w kończynach dolnych. Jak wspominano na początku, układ żylny ma duże znaczenie przy odprowadzaniu płynu tkankowego z przestrzeni śródmiąższowej. W wyniku uszkodzenia ścian naczyń żylnych i niewydolności zastawek do zwiększenia ciśnienia śródtkankowego. W efekcie dochodzi również do postępującego uszkadzania naczyń limfatycznych i rozwoju obrzęku.

• Hipoalbuminemia- albuminy to frakcja białek znajdujących się w płynie pozakomórkowym. Odpowiadają m.in. za otrzymywanie odpowiedniego ciśnienia onkotycznego. Utrzymywanie odpowiedniego gradientu (różnicy) ciśnień pomiędzy kapilarami żylnymi a płynem tkankowym jest kluczowe dla absorbcji płynu z tkanek do kapilar. Przy zmniejszonym stężeniu albumin gradient ciśnień zanika, a w efekcie dochodzi do akumulacji płynu w tkankach. Obrzęk w przebiegu hipoalbuminemii dotyczy przede wszystkim kończyn dolnych i jest obustronny.

Obrzęk limfatyczny jako działanie niepożądane leków

Istnieje szereg środków farmakologicznych, których przyjmowanie może powodować rozwój obrzęku limfatycznego:

• Glikokortykosteroidy, androgeny, progesteron, estrogeny

• Leki obniżające ciśnienie tętnicze- beta-blokery, blokery kanałów wapniowych, klonidyna, hydralazyna, metyldopa

• Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)- leki przeciwbólowe „bez recepty”- ibuprofen, ketoprofen, nimesulid etc.

• Niektóre leki przeciwdepresyjne

• Leki obniżające poziom cukru we krwi- pioglitazon i rosiglitazon

• Cytokiny- GM-CSF, G-CSF, Interferon- alfa

• Chemioterapeutyki- cyklofosfamid, cyklosporyna, arabinozyd

• Leki przeciwwirusowe np. Acyklowir

Diagnostyka różnicowa obrzęku limfatycznego

A. Ze względu na czas wystąpienia objawów

Jeśli obrzęk jest bolesny, pojawia się nagle, ma ostry charakter i dotyczy tylko jednej kończyny dolnej- pod uwagę należy wziąć:

• Zakrzepicę żył głębokich

• Zapalenie tkanki podskórnej, ew. ropień

• Rozerwanie torbieli Bakera

• Uszkodzenie ścięgna mięśnia brzuchatego łydki

• Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

• Kompleksowy zespół bólu regionalnego (CRPS)

Jeśli zaś obrzęk jest niebolesny i dotyczy jednej kończyny oraz charakteryzuje się stopniowym rozwojem, na przestrzeni tygodni bądź miesięcy, to pod uwagę należy wziąć:

• Przewlekłą niewydolność żylną

• Zespół pozakrzepowy

• Przetokę tętniczo-żylną

• Żylny zespół uciskowy (np. May-Thurner)

• Zespół Klippel-Trenaunay

• Guzy tkanek miękkich bądź naczyniowe

Jeśli obrzęk ma w/w cechy, a dodatkowo obejmuje obydwie kończyny, to w diagnostyce różnicowej pod uwagę bierzemy:

• Zastoinową niewydolność serca

• Marskość wątroby

• Niedobiałczenie w przebiegu zespołu nerczycowego

• Nowotwory w obrębie miednicy mniejszej (np. rak prostaty, rak jajnika)

Badania diagnostyczne w kierunku chorób układowych powodujących obrzęk kończyn

• RTG klatki piersiowej, EKG, Echokardiografia- celem oceny serca i płuc

• Podstawowe badania laboratoryjne z oceną parametrów nerkowych, wątrobowych i tarczycy (TSH, fT3, fT4).

Badania diagnostyczne układu żylnego

• Ocena D-dimerów w celu wykluczenia zakrzepicy żył głębokich

• Ultrasonografia dopplerowska układu żylnego kończyn dolnych z oceną układu powierzchniowego, głębokiego oraz perforatorów. Istotna jest ocena ew. niewydolności zastawek żylnych oraz obecności refluksu w układzie żylnym.

• Ocena układu tętniczego oraz wskaźnika kostka-ramię wskazana u starszych pacjentów, cierpiących na cukrzycę.

• W wybranych przypadkach- wenografia z kontrastem w celu wykluczenia obecności zakrzepu w układzie żylnym brzucha i/lub miednicy mniejszej.

• Tomografia komputerowa przy podejrzeniu rozrostu nowotworowego w obrębie brzucha i miednicy mniejszej.

Badania diagnostyczne układu limfatycznego

• Najczęściej stosowanym obecnie badaniem jest limfoscyntygrafia, która jest badaniem małoinwazyjnym i jednocześnie umożliwiającym dokładną ocenę układu limfatycznego. Roztwór zawierający radionuklid podaje się śródskórnie w przestrzeń pomiędzy 1. a 2. palcem, a następnie za pomocą gamma-kamery zwizualizować można przepływ radionuklidu do proksymalnej części układu limfatycznego. Powolny przepływ w porównaniu z drugą kończyną sugerować może niedorozwój układu limfatycznego (czyli obrzęk limfatyczny pierwotny). Z kolei „ucieczka” radionuklidu do skóry, tzw. refluks skórny wskazuje na uszkodzenie naczyń limfatycznych jak to ma miejsce we wtórnym obrzęku limfatycznym.

• Dysponujemy również metodą umożliwiającą na szybką i dokładną ocenę układu limfatycznego, bez jakiegokolwiek narażenia na promieniowanie. Jest to limfografia z zastosowaniem zieleni indocyjaninowej. Podobnie jak radionuklid, zieleń podaje się w przestrzenie międzypalcowe, a następnie za pomocą specjalnej kamery obserwować można w czasie rzeczywistym przepływ barwnika.

• astosowanie znajduje również tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Obraz obrzęku limfatycznego w obydwu badaniach charakteryzuje się wyglądem tzw. „plastra miodu” w tkance podskórnej. Dokładniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny, jednak jego użyteczność ograniczona jest dostępnością i kosztem badania.

Opracowano na podstawie:

Morgan Ch, Tretbar L, Blondeau B.: Differential Diagnosis of Lymphedema, June 2010, DOI: 10.1007/978-1-84628-793-0_2, In book: Lymphedema (pp.12-20)

Sleigh BC, Manna B. Lymphedema. [Updated 2020 Jul 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.