Amputacja z jednoczasową rekonstrukcją piersi (IBR)

Amputacja z jednoczasową rekonstrukcją piersi (IBR – immidiate breast reconstruction) stanowi drugi po leczeniu oszczędzającym kluczowy element idei onkoplastycznego leczenia raka piersi. Dążymy do tego aby u każdej pacjentki zakwalifikowanej do amputacji z powodu raka piersi rozważyć wykonanie jednoczasowej rekonstrukcji. W USA odsetek IBR wynosi około 60%, w Polsce według różnych danych IBR stanowi około 20-40% wszystkich mastektomii.

Dla kogo?

Wg. zaleceń (NCCN, AGO, PTCHO) 99% pacjentek zakwalifikowanych do amputacji kwalifikuje się do jednoczasowego odtworzenia piersi. Jedynym bezwzględnym przeciwskazaniem jest rozpoznanie histopatologiczne raka zapalnego.

Pamiętaj!!!

Radioterapia pooperacyjna nie jest przeciwskazaniem do IBR
Naciek skóry/kompleksu brodawka-otoczka nie jest p/wskazaniem do IBR
Wielkość guza nie jest przeciwskazaniem do IBR
Chemioterapia przedoperacyjna nie jest przeciwskazaniem do IBR
Opadanie piersi (ptoza) nie jest przeciwskazaniem do IBR

Bezpieczeństwo onkologiczne?

Zarówno światowe (NCCN, AGO), jak i polskie wytyczne (PTCHO) potwierdzają iż amputacja z jednoczasową rekonstrukcją jest tak samo bezpieczna onkologicznie jak klasyczna mastektomia.

Technika operacyjna?

W zabiegu amputacji z jednoczasową rekonstrukcją usuwamy cały gruczoł piersiowy aczkolwiek zaoszczędzamy skórę i tkankę podskórną. Na podstawie badań przedoperacyjnych, rozmowy z pacjentką oraz lokalizacji nowotworu planujemy cięcie przedoperacyjne. Moją preferencją jest wykonywanie cięć w kwadrancie dolno-bocznym lub w fałdzie podsutkowym (technika prepektoralna) ze względu na anatomię ukrwienia i unerwienia kompleksu brodawka-otoczka. Z wybranego cięcia usuwamy gruczoł piersiowy, a następnie oddajemy do badania histopatologicznego. W większości przypadków nie usuwamy kompleksu brodawka-otoczka (NSM – nipple sparing mastectomy). Jeśli istnieje taka konieczność – z tego samego lub osobnego cięcia usuwamy węzeł chłonny wartowniczy (SLN – sentinel lymph node) lub I i II piętro dołu pachowego (limfadenektomia pachowa). Następnie odpowiednio dobrany implant/ekspander wkładamy do wytworzonej loży pod lub nad mięsień piersiowy większy. Po założeniu drenu, zakładamy szwy stabilizacyjne i zamykamy ranę szwami warstwowymi.

Czas trwania zabiegu

1-3,5 godziny (w zależności od techniki operacyjnej oraz ilości rekonstruowanych piersi)

Co zostało umieszczone w piersi?

Aby wypełnić miejsce po usuniętym gruczole używamy wszczepu silikonowego, czyli implantu lub ekspandera tkankowego.

Ekspander tkankowy cechuje się wyglądem implantu silikonowego – pokryty jest powłoką silikonową a wypełniony jest solą fizjologiczną Na przedniej powierzchni posiada zastawkę, poprzez którą możemy odpuścić sól (w razie pojawienia się powikłań i problemów z gojeniem) lub dopełnić (po wygojeniu rany) celem rozciągnięcia tkanek nad ekspanderem. Umieszczenie ekspandera pozwala nam zredukować ryzyko powikłań w grupach wysokiego ryzyka (nikotynizm, naciek skóry, otyłość, duży rozmiar piersi, znaczna ptoza piersi). Po zakończeniu procesu dopełniania pacjentkę czeka kolejny zabieg – wymiany ekspandera na implant stały.

W większości przypadków od razu rekonstrujemy pierś przy użyciu implantu silikonowego. Wypełniony jest on żelem silikonowym wysokiej spoistości, a prawidłwo dobrany idealnie wypełnia lożę po usuniętym gruczole. Najczęściej stosujemy implanty anatomiczne o maksymalnej projekcji. Pracujemy tylko na implantach najwyższej jakości – obecnie są to implanty firmy Motiva i Mentor.

W wyjątkowych sytuacjach w loże po usuniętym gruczole wstawiamy płat DIEP (DIEP – deep inferior epigastric perforator), czyli płat pobrany przy wykorzystaniu tkanek z powłok brzusznych i zaoszczędzeniu mięśni prostých brzucha.

Technika klasyczna a technika prepektoralna?

W klasycznej technice implant umieszczany jest w loży pod mięśniem piersiowym większym z ewentualną mobilizacją mięśnia zębatego przedniego, jego powięzi lub założenia szwów stabilizacyjnych na bocznej powierzchni implantu. Ta technika daje dobre pokrycie implantu, zwiększając bezpieczeństwo w razie problemów z gojeniem rany aczkolwiek wiąże się z uszkodzeniem zdrowego mięśnia, animacją (zaciąganiem implantu i deformowaniem ze względu na skurcz mięsnia ułożonego nad implantem), obniżoną ruchomością piersi oraz mniejszą maksymalną projekcją (związane z uciskiem mięśnia na implant).

Na chwilę obecną dominuje trend w kierunku wykonywania rekonstrukcji prepektoralnych, czyli umieszczaniu implantu w pozycji nad mięśniem piersiowym większym – bez konieczności uszkodzenia mięśnia piersiowego, przy wytworzeniu loży implantu przy użyciu siatek syntetycznych lub macierzy acelularnych (ADM). Zaletą tej techniki jest:

brak animacji
szybszy powrót do sprawności fizycznej
większa ruchomość, oraz naturalność
wyższa projekcja rekonstruowanych piersi

Technika ta jest zdecydowanie rekmendowana dla osob aktywnych fizycznie. Minusem tej techniki jest nieco większa ilość płynu w okresie pooperacyjnym (dłużej zostawiamy dren) oraz – szczególnie u osob szczupłych – kontur implantu może być bardziej widoczny w kwadrantach przyśrodkowych (rippling). Ten problém może być rozwiązany przy pomocy lipofillingu.

ADM czy siatka syntetyczna?

Do pokrycia implantu w technice prepektoralnej wykorzystujemy ADM (acellular dermal matrix) oraz siatki syntetyczne. Wykorzystujemy tylko materiały wchłanialne, dlatego po kilku miesiącach oba materały ulegają wchłonięciu – zrastają się z tkankami otaczającymi.

W USA od roku 1994 stosuje się ADM. Obecnie przy użyciu ADM (acelllular dermal matrix), czyli bezkomórkowej macierzy pochodzenia dermalnego – specyficznego rodzaju pokrycia tkankowego (powłoki), która stanowi świetne uzupełnienie naturálních tkanek pacjentki. Wykonuje się kilkadziesiąt tysiący operacji rekonstrukcyjnych piersi rocznie. ADM może stanowić ekwiwalent mięśnia piersiowego większego, a tym samym naturalne pokrycie implantu. Jest to produkt w 100% biologiczny, pozyskiwany w skomplikowanym procesie przetwarzania tkanek zwierzęcych. Dzięki takiemu pochodzeniu oraz niskiej immunogenności nie ma możliwości odrzucenia produktu przez organizm jako ciała obcego. Strukturalny charakter ADM praktycznie redukuje ryzyko palpacyjnego „wymacania‘ materiału i związanego z tym dyskomfortu. Dla chirurga użycie ADM jest stosunkowo proste technicznie oraz wyscoce intuicyjne. Obecnie korzystamy z różnych ADM dostępnych na polskiem rynku: Tutomesh Oval, Veritas. Dzięki użyciu tych nowoczesnych matryc biologicznych pochodzących z osierdzia wołowego minimalizujemy ryzyko pojawienia się reakcji organizmu w postaci seromy lub red breast syndrome.

Obecnie praktycznie już nie używamy siatek syntetycznych (Seragyn, TIGR Matrix). Dostępne są siatki całkowicie wchłanialne, które po paru miesiącach ulegają absorpcji. a także półwchłanialne i niewchłanialne. W przypadku siatek zmniejsza się ryzyko seromy aczkolwiek mogą się pojawić problemy z gojeniem u szczupłych pacjentek. Niejednokrotnie pacjentki odczuwają dyskomfort związany z twardością i konsystencją siatki syntetycznej.

Rodzaj materiału dobieramy indywidualnie w zależności od pacjentki analizując potencjalne powikłania i problémy techniczne, które mogą pojawić się podczas zabiegu. Wykorzystujemy tylko materiały wchłanialne, dlatego po kilku miesiącach oba materały ulegają absorpcji – zrastają się z tkankami otaczającymi. Matryce Biologiczne (ADM) minimalizują ryzyko patologicznej reakcji organizmu na implant (kapsuły łącznotkankowej) oraz stanowią dodatkowy stelaż dla implantu. Inkorporują się, tworząc dodatkową warstwę.

Piersi opadające – co dalej?

W przypadku, gdy kompleks brodawka otoczka zlokalizowany jest poniżej fałdu podsutkowego mówimy o piersiach opadających (ptotycznych). Przy nieznacznej ptozie (I stopień) lub pseudoptozie kwalifikacja pacjentki do techniki prepektoralnej i odpowiednie dobranie implantu pozwoli nam w znacznym stopniu zredukować efekt wizualnego opadania. Przy znacznej ptozie kwalifikujemy pacjentkę do mastektomii redukcyjnej sposobem Navy (SRM – skin reducing mastectomy m. Nava). W takiej sytuacji zredukujemy nadmiar skóry, zwężymy pierś wraz z przeniesieniem kompleksu brodawka-otoczka we właściwe miejsce, co doprowadzi do podniesienia piersi i uzyskania efektu piersi „młodzieńczej“. Niestety ze względu na zakres zmian, których dokonujemy technika ta wiąże się z: odnerwieniem i utratą czucia kompleksu brodawka-otoczka, blizną w kształcie odwróconej litery T, podwyższonym ryzykiem problemów z gojeniem rany. Z tego powodu niejednokrotnie u pacjentek z grupy podwyższonego ryzyka powikłań okołoopercyjnych w pierwszym etapie stosujemy ekspander tkankowy.

Zabiegi profilaktyczne

Szacuje się, że statystyczna Polka ma 12% szansy na wystąpienie u niej w ciągu swojego życia ogniska raka piersi. Najnowsze dane pokazują, że 3-5% raków piersi związane jest z silnie udokumentowanym podłożem genetycznym. W tej grupie chorych największy odsetek stanowią pacjentki obciążone mutacją BRCA 1 oraz BRCA 2 U tych chorych ryzyko wystąpienia raka piersi wynosi odpowiednio 55-85% oraz 30-60%. Standardem proponowanym w tej grupie chorych powinna być mastektomia profilaktyczna z jednoczasową rekonstrukcją implantem. Dzięki takiemu rozwiązaniu redukujemy ryzyko wystąpienia raka piersi o około 95%.

U pacjentek operowanych profilaktycznie nie usuwamy kompleksu brodawka-otoczka ani węzłów chłonnych. Większość pacjentek prefruje technikę prepektoralną, w której cięcie zlokalizowane jest w fałdzie podsutkowym – praktycznie niewidoczne przy odpowiednim dobraniu implantu.

Zabieg chirurgiczny, który z jednej strony odpowiada potrzebom onkologicznym, z drugiej strony stawia zarówno pacjenta jak i chirurga w zupełnie nowej sytuacji – konieczności operowania zdrowego narządu. Taka sytuacja powoduje konieczność mentalnej zmiany w umyśle pacienta odnośnie akceptacji końcowego efektu rekonstruowanej piersi, a jednocześnie sprawia, że każde powikłanie pooperacyjne stawia w umyśle pacjenta pytanie o konieczność zabiegu, a tym samym przekłada się na stopień zadowolenia z operacji i ewentualną roszczeniowość. Tym samym, istnieje ciągłe dążenie do szukania technik chirurgicznych, i rozwiązań technologicznych minimalizujących wystąpienie powikłań w tej specyficznej i wyjątkowej grupie chorych.

Pamiętaj!!! Do kwalifikacji do mastektomii profilaktycznej z jednoczasową rekonstrukcją niezbędny jest MRI piersi z kontrastem oraz konsultacja psychologa.

Opieka pooperacyjna

odkażaj ranę codziennie środkiem odkażającym – Skinspet/Kodan – a nastepnie załóż czysty opatrunek
Przy mastektomii redukcyjnej – opatrunek z brodawki nie może być usunięty przez 7-10 dni
Noś gorset i pas pooperacyjny przez 6 tygodni całą dobę oraz dodatkowo 2 tygodnie w nocy (przy technice prepektoralnej tylko gorset)
Ustal termin wizyty kontrolnej już przed zabiegiem
Z drenem wyjdź ze szpitala! Spisuj ile treści zbiera się w drenie/dobę. Usuniemy dren na pierwszej wizycie kontrolnej.
Więcej info? Patrz: baza wiedzy – informator dla pacjenta