Pacjentka z rozpoznanym rakiem piersi „budzi się“ w zupełnie nowej rzeczywistości – dotychczasowe życie ulega całkowitemu przemodelowaniu a jednocześnie stawiane jest przed nią wiele decyzji wymagających jej udziału. W nowoczesnym, spersonalizowanym leczeniu raka piersi pacjentka powinna być świadomym podmiotem współdecydującym o podjęciu ostatecznej decyzji w zakresie zaproponowanego leczenia. Rolą chirurga jest przedstawienie dostępnych alternatyw chirurgicznych w danej sytuacji klinicznej oraz odpowiedź na pojawiające się pytania. Kluczowym jest aby pacjentka była „podmiotem“ a nie „przedmiotem“ w dyskusji odnośnie zaproponowanego leczenia chirurgicznego. To pacjentka będzie każdego dnia zmagała się ze skutkami podjętej decyzji, dlatego tak ważne jest posiadanie informacji niezbędnych w podjęciu najlepszej w danej sytuacji decyzji.
Standardem leczenia chirurgicznego raka piersi jest leczenie onkoplastyczne – czyli takie, które z jednej strony dba o radykalność onkologiczną, a jednocześnie nie zapomina o aspekcie estetycznym wykonywanego zabiegu. W puli zabiegów pierwotnych raka piersi spełniających kryteria leczenia onkolastycznego dostępne jest leczenie oszczędzające (BCT) oraz amputacja z jednoczasową rekonstrukcją (IBR).
Celowo pomijam tutaj amputację bez rekonstrukcji – jako leczenie chirurgiczne, które w mojej ocenie powinno być pomijane jako standardowa opcja chirurgiczna – okaleczająca pacjentki zarówno fizycznie jak i psychicznie. U 99% pacjentek zakwalifikowanych do amputacji jesteśmy w stanie wykonać jednoczasową rekonstrukcję. Jedynym bezwzględnym przeciwskazaaniem do IBR jest rozpoznanie raka zapalnego – w takiej sytuacji pacjentka dostanie chemioterapię przedoperacyjną (neoadjuwantową), następnie kwalifikowana jest do usunięcia piersi (mastektomii) wraz z węzłami chłonnymi pachowymi oraz pooperacyjnej radioterapii. Rok po zakończonej radioterapii można wykonać u pacjentki rekonstrukcję odroczoną przy użyciu tkanek własnych.
Pozostają nam zatem dwie opcje: BCT oraz IBR. Leczenie oszczędzające (BCT – czyli usunięcie raka wraz z marginesem tkanek zdrowych) nadal pozostaje najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgicznym pierwotnego raka piersi i jest rekomendowane dla większości pacjentek. Warunkiem kwalifikacji jest: możliwość radykalnego usunięcia raka (z czystym marginesem), możliwość kwalifikacji pacjentki do radioterapii oraz osiągnięcie dobrego efektu estetycznego. Plusem powyższej techniki jest brak konieczności utraty piersi oraz potencjalnie – wedle ostatnich badań możliwie lepsze rokowanie w podtypach bardziej agresywnych (TN, HER2+). Analizując minusy musimy wrócić do kwalifikacji. Warunek czystości onkologicznej powoduje iż u wielu pacjentek po pierwszym zabiegu trzeba poszerzyć margines chirurgiczny, a niejednokrotnie i tak finalnie kończy się na konieczności usunięcia całej piersi. Decydując się na BCT pacjentka musi zaakceptować potencjalne ryzyko konieczności przeprowadzenia kolejnych zabiegów. Biorąc pod uwagę niedokładność narzędzi diagnostycznych musimy zadać sobie pytanie czy część raków piersi – szczególnie raków zrazikowych oraz z komponentą DCIS, LCIS – mających tendencję do wielogniskowości oraz niedoszacowania w badaniach obrazowych – nie powinna być a priori kwalifikowana do amputacji z jednoczasową rekonstrukcją?
Nieodłącznym elementem leczenia oszczędzającego jest radioterapia. Niestety część chorych z przyczyn socjalnych nie będzie w stanie opuścić miejsca zamieszkania (szczególnie na terenach wiejskich) na 4-5 tygodni celem poddania się radioterapii (nawet mając możliwość powrotu do domu na weekend). Korzystając z kluczowego działania radioterapii w tej grupie chorych musimy także zaakceptować powikłania wynikające z jej działania miejscowego. Miejscowe zniszczenie tkanek, przebarwienia, zaczerwienienie oraz nawracające dolegliwości bólowe mogą towarzyszyć części chorych do końca życia. Rzetelne poinformowanie pacjentki odnośnie potencjalnych skutków radioterapii może spowodować, iż część pacjentek nie zdecyduje się na leczenie oszczędzające.
Kolejnym aspektem kwalifikacji do BCT jest potencjalny efekt estetyczny. Należy pamiętać iż kluczowym aspektem jest tutaj stosunek wielkości guza do wielkości piersi. Przy niewielkim biuście zdecydowanie trudniej jest osiągnąć zadowalający dla pacjentki efekt kosmetyczny. W takiej sytuacji należy przedyskutować z pacjentką kwalifikację do amputacji z jednoczasową rekonstrukcją.
Należy pamiętać iż u 5-7% pacjentek z rakiem piersi wystąpi potwierdzone podłoże genetyczne (najczęściej mutacja BRCA1, BRCA2) – w tej grupie chorych mastektomia (profilkatyczna) powoduje redukcję ryzyka raka piersi. Przeprowadzenie mastektomii po radioterapii wiąże się z podwyższonym ryzykiem powikłań, w związku z czym u każdej pacjentki z rakiem piersi należy ocenić jakie jest prawdopodobieństwo podłoża genetycznego. Jeśli ryzyko jest wysokie – preferowana jest mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją.
Reasumując, pamiętając iż BCT jest podstwową techniką u pacjentek z rakiem piersi, kwalifikację do amputacji z jednoczasową rekonstrukcją (IBR) należy poważnie rozważyć u pacjentek:
-
z podejrzeniem raka wielogniskowego
-
z podejrzeniem raka zrazikowego, z komponentą DCIS lub LCIS
-
brakiem możliwości przeparowadzenia radioterapii lub brak woli pacjentki do poddania się radioterapii
-
niekorzystny stosunek guz/pierś lub „niewielki“ rozmiar piersi
-
wysokie ryzyko podłoża genetycznego ( pacjentki młode, dodatni wywiad rodzinny, rzadkie podtypy raka)
-
preferencje pacjentki
Pamiętajmy!!! Pacjentka powina być „ świdomym podmiotem“ – to ona decyduje finalnie odnośnie preferowanej techniki leczenia chirurgicznego, po rzetelnym przedstawieniu przez chirurga wszystkich dostępnych opcji terapeutycznych!
Pamiętaj!!!
Radioterapia pooperacyjna nie jest przeciwskazaniem do IBR
Naciek skóry/kompleksu brodawka-otoczka nie jest p/wskazaniem do IBR
Wielkość guza nie jest przeciwskazaniem do IBR
Chemioterapia przedoperacyjna nie jest przeciwskazaniem do IBR
Opadanie piersi (ptoza) nie jest przeciwskazaniem do IBR
Zobacz także: