Zespół struny limfatycznej (Axillary Web Syndrome, AWS), potocznie określany jako „zespół sznura”, to częste i dokuczliwe, choć zazwyczaj niegroźne następstwo leczenia chirurgicznego raka piersi, zwłaszcza po usunięciu lub biopsji węzłów chłonnych. Objawia się bólem, ograniczeniem ruchu ramienia oraz charakterystycznymi, wyczuwalnymi pod skórą pasmami przypominającymi napięte sznurki.
Częstość występowania AWS jest ściśle związana z rozległością zabiegu w obrębie węzłów chłonnych. Po mniej inwazyjnej procedurze, jaką jest biopsja węzła wartowniczego (SLNB), pojawia się u około 20% pacjentek. Ryzyko to wzrasta jednak znacząco, nawet do ponad 70%, w przypadku usunięcia większej liczby węzłów podczas limfadenektomii pachowej (ALND).
Warto wiedzieć, że pojawienie się AWS nie oznacza, że coś poszło nie tak w przebiegu leczenia – jest to fizjologiczna odpowiedź organizmu na zabieg, choć o nie do końca jeszcze zrozumiałym podłożu. Co najważniejsze, jest to stan przejściowy, a wczesne wdrożenie specjalistycznej fizjoterapii skutecznie niweluje ból, przywraca pełną sprawność i minimalizuje ryzyko długofalowych następstw.
Jak rozpoznać zespół sznura?
Kluczowym objawem AWS jest pojawienie się jednego lub kilku podskórnych, wyczuwalnych pasm. Te włókniste struktury, przypominające napięte sznurki lub struny, najczęściej rozciągają się od dołu pachowego wzdłuż wewnętrznej powierzchni ramienia, nierzadko docierając do zgięcia łokciowego, przedramienia, a nawet podstawy kciuka. Pasma mogą również przebiegać na bocznej ścianie klatki piersiowej.
Na co zwrócić uwagę? Oto trzy kluczowe objawy:
- Wyczuwalne i widoczne pasma (sznury): Są to cienkie (zazwyczaj 1-2 mm
średnicy), twarde struktury, które stają się szczególnie widoczne i napięte podczas
próby podniesienia lub wyprostowania ramienia. Często powodują wtedy
charakterystyczne „namiotowanie” skóry, czyli jej pociąganie do góry. - Ból i uczucie napięcia: Dolegliwości bólowe są stałym elementem AWS. Pacjentki
najczęściej opisują ten ból jako tępy, piekący lub ciągnący, który potrafi zaskoczyć
swoją intensywnością i nasila się podczas ruchu. - Ograniczenie zakresu ruchu: Napięcie pasm tworzy mechaniczną blokadę, która
fizycznie uniemożliwia pełną ruchomość w stawie ramiennym. Utrudnia to przede
wszystkim odwodzenie (podnoszenie ręki na bok) oraz zgięcie (podnoszenie ręki do
przodu). Takie ograniczenie nie tylko zakłóca codzienne czynności (np. ubieranie się,
czesanie włosów), ale stanowi istotny problem kliniczny, jeśli występuje przed lub w
trakcie radioterapii, która wymaga od pacjentki uniesienia ramienia nad głowę.
Przyczyny powstawania AWS – dlaczego pojawiają się bolesne „sznury”?
To bardzo ważne: pojawienie się „sznurów” nie jest błędem medycznym ani groźnym
powikłaniem. To znana i naturalna, choć uciążliwa, reakcja organizmu na leczenie
chirurgiczne.
Chociaż naukowcy wciąż badają wszystkie szczegóły tego mechanizmu, jego główne etapy
można wyjaśnić w trzech prostych krokach:
- Uraz podczas operacji: Podczas zabiegu, np. usunięcia węzłów chłonnych, chirurg
musi pracować w bardzo delikatnej okolicy, pełnej drobnych naczyń chłonnych i
żylnych. Ich „naruszenie” jest nieuniknioną częścią operacji. - Intensywny proces gojenia: W odpowiedzi na ten uraz, organizm uruchamia proces
gojenia, którego częścią jest stan zapalny. Wewnątrz uszkodzonych naczyń mogą
tworzyć się wtedy niewielkie zakrzepy. - Włóknienie i twardnienie: Czasem ten proces gojenia jest zbyt intensywny.
Uszkodzone naczynia i otaczająca je tkanka twardnieją i stają się włókniste (proces ten
nazywamy fibozą). To właśnie te stwardniałe, „zbliznowaciałe” struktury są
wyczuwalne pod skórą jako bolesne sznury.
Kto jest bardziej narażony?
AWS pojawia się najczęściej w okresie od 2 do 8 tygodni po operacji. Z praktyki klinicznej
wynika jednak, że istnieją udokumentowane przypadki jego późnego wystąpienia lub nawrotu,
nawet po wielu miesiącach lub latach od zabiegu. Podkreśla to znaczenie zachowania
ś
AWS pojawia się najczęściej w okresie od 2 do 8 tygodni po operacji. Z praktyki klinicznej wynika jednak, że istnieją udokumentowane przypadki jego późnego wystąpienia lub nawrotu, nawet po wielu miesiącach lub latach od zabiegu. Podkreśla to znaczenie zachowania świadomości potencjalnych objawów w długoterminowej perspektywie.
Badania naukowe pozwoliły zidentyfikować grupę czynników, które zwiększają ryzyko rozwoju AWS. Ich znajomość pozwala na lepsze zrozumienie sytuacji i ułatwia wczesne rozpoznanie ewentualnych objawów.
Do najważniejszych czynników ryzyka należą:
- Rozległość zabiegu chirurgicznego w obrębie pachy: Jest to najważniejszy zidentyfikowany czynnik. Ryzyko jest znacząco wyższe u pacjentek po limfadenektomii pachowej (ALND), czyli usunięciu dużej liczby węzłów chłonnych, i wzrasta proporcjonalnie do liczby usuniętych węzłów. Zabiegi takie jak mastektomia również podnoszą ryzyko w porównaniu do operacji oszczędzających.
- Młodszy wiek: Badania wykazują, że młodszy wiek pacjentki w momencie operacji koreluje z wyższym ryzykiem AWS.
- Budowa ciała: Wyższe ryzyko obserwuje się u osób z niższym wskaźnikiem masy ciała (BMI) i mniejszą zawartością tkanki tłuszczowej w organizmie.
- Leczenie przedoperacyjne: Zastosowanie chemioterapii neoadjuwantowej jest powiązane z częstszym występowaniem syndromu sznura.
- Współistniejące zaburzenia tkankowe: Stwierdzono związek między AWS a występowaniem zrostów i restrykcji mięśniowo-powięziowych w operowanym obszarze.
Chociaż AWS jest niemal wyłącznie kojarzony z leczeniem raka piersi, w rzadkich przypadkach jego wystąpienie odnotowano jako następstwo urazów lub infekcji w obrębie pachy i ramienia, niezwiązanych z chorobą nowotworową.
Diagnostyka: Jak specjalista rozpoznaje AWS?
Postawienie diagnozy AWS jest zazwyczaj procesem klinicznym, opartym na doświadczeniu specjalisty i nie wymaga skomplikowanych badań. Proces ten, prowadzony przez lekarza lub fizjoterapeutę, obejmuje kilka kluczowych elementów:
- Badanie fizykalne: To podstawa diagnozy. Specjalista poprzez palpację (dotyk)
poszukuje pod skórą charakterystycznych, twardych i napiętych pasm. Wymaga to
pewnego doświadczenia, gdyż pasma mogą być subtelne. Ocenia również ich przebieg
oraz wygląd skóry, zwracając uwagę na typowe dla AWS „namiotowanie” podczas
napinania tkanek. - Ocena zakresu ruchu: Badanie obejmuje ocenę czynnego i biernego zakresu ruchu
w stawie ramiennym. Ograniczenie ruchomości oraz ból pojawiający się w końcowej
fazie ruchu, zwłaszcza przy odwodzeniu ramienia, silnie wskazują na obecność AWS. - Wykluczenie innych przyczyn: W przypadkach, gdy pasma zlokalizowane są na
ścianie klatki piersiowej, kluczowe jest odróżnienie AWS od choroby Mondora –
zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych, które również może objawiać się
powstaniem bolesnego, podskórnego sznura. W tym celu pomocne, a często
niezbędne, jest wykonanie badania ultrasonograficznego (USG), które pozwala na
precyzyjną ocenę struktur podskórnych. - Badania dodatkowe: W rzadkich, nietypowych sytuacjach, na przykład gdy w obrębie
pasm wyczuwalne są guzki lub zgrubienia, lekarz może zlecić dodatkowe badania
obrazowe (np. rezonans magnetyczny) lub biopsję w celu wykluczenia innych, w tym
nowotworowych, przyczyn objawów.
Podsumowując, diagnoza AWS opiera się głównie na dokładnym badaniu klinicznym i
wywiadzie, a badania dodatkowe rezerwowane są dla przypadków niejednoznacznych lub
budzących wątpliwości diagnostyczne.
Najskuteczniejsze Leczenie: Rola specjalistycznej fizjoterapii
Celem leczenia AWS jest przywrócenie pełnego, bezbolesnego zakresu ruchu w stawie
ramiennym oraz poprawa ogólnej funkcji kończyny. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy
medycznej, opartym na przeglądach systematycznych i metaanalizach, fizjoterapia jest złotym
standardem i najskuteczniejszą metodą leczenia.
Celem leczenia AWS jest przywrócenie pełnego, bezbolesnego zakresu ruchu w stawie ramiennym oraz poprawa ogólnej funkcji kończyny. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej, opartym na przeglądach systematycznych i metaanalizach, fizjoterapia jest złotym standardem i najskuteczniejszą metodą leczenia. Praktyka kliniczna pokazuje, że kluczowe jest, aby terapia była prowadzona przez fizjoterapeutę specjalizującego się w rehabilitacji onkologicznej lub limfatycznej. Wczesne rozpoczęcie interwencji, optymalnie w ciągu pierwszych tygodni po operacji (zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego), ma decydujące znaczenie dla szybkiego przywrócenia funkcji i może zapobiec rozwojowi długotrwałych problemów, takich jak wtórne ograniczenia ruchomości.
Główne składowe kompleksowej fizjoterapii w AWS to:
- Terapia manualna Jest to kluczowy element leczenia. Terapeuta stosuje specjalistyczne, delikatne techniki manualne (takie jak mobilizacje tkanek miękkich, rozluźnianie mięśniowo-powięziowe) w celu bezpośredniej pracy na stwardniałych pasmach. Celem jest przywrócenie ich elastyczności i „uwolnienie” zablokowanych tkanek. Terapia często przynosi natychmiastową poprawę ruchomości. Niekiedy podczas zabiegu pacjentka może odczuć lub usłyszeć charakterystyczne „pęknięcie” pasma – jest to efekt mechanicznego rozerwania zwłókniałych zrostów, co jest bezpieczne i przynosi znaczną ulgę. W przypadku współistniejącego obrzęku, terapia uzupełniana jest o manualny drenaż limfatyczny (MLD).
- Kinezyterapia (ćwiczenia terapeutyczne) Indywidualnie dobrany program ćwiczeń jest niezbędny do utrwalenia efektów terapii. Obejmuje on delikatne ćwiczenia rozciągające, mające na celu wydłużenie przykurczonych struktur, oraz stopniowo wprowadzane ćwiczenia wzmacniające, które odbudowują siłę i kontrolę nerwowo mięśniową w obrębie całej kończyny górnej. Należy podkreślić, że ćwiczenia muszą być dobrane przez specjalistę, ponieważ nieprawidłowo wykonane mogą wręcz podrażnić tkanki i nasilić problem.
- Metody wspomagające Proces terapeutyczny może być wspierany przez dodatkowe metody. Stosowanie leków przeciwbólowych, zgodnie z zaleceniem lekarza, może ułatwić pacjentce aktywne uczestnictwo w rehabilitacji. W niektórych przypadkach stosuje się również termoterapię (ciepłe okłady) w celu rozluźnienia tkanek lub niskopoziomową terapię laserową (LLLT), która może wspomagać procesy gojenia i redukować zwłóknienia.
Podsumowanie – kluczowe informacje
- Fizjologiczna reakcja: AWS jest częstą, naturalną odpowiedzią organizmu na operację, a nie powikłaniem wynikającym z błędu w leczeniu.
- Charakterystyczne objawy: Objawia się obecnością podskórnych, bolesnych „sznurów”, które powodują ból i ograniczają ruchomość ramienia.
- Skuteczne leczenie: Złotym standardem w leczeniu AWS jest wczesna, specjalistyczna fizjoterapia, oparta głównie na terapii manualnej i indywidualnie dobranych ćwiczeniach.
- Dobre rokowanie: Mimo uciążliwych objawów, AWS jest stanem przejściowym i w pełni uleczalnym. Prawidłowo prowadzona terapia znacząco przyspiesza powrót do pełnej sprawności.
- Potencjalne ryzyko obrzęku: Wystąpienie AWS jest sygnałem do wzmożonej obserwacji kończyny pod kątem ewentualnego rozwoju obrzęku limfatycznego.
Źródła:
1. Chen, Jo-Tong, Chen, Shu-Min, Lin, Thy-Sheng, Kuan, Ta Shen, and Hong, Chang Zern. (1997) „Mixed Nerve Conduction Study of Brachial Plexus and Its Application on the Diagnosis of Brachial Plexus Lesion,” Rehabilitation Practice and Science: Vol. 25: Iss. 1, Article 7. DOI: https://doi.org/10.6315/3005-3846.2021.
2. Marco, Eden, Trépanier, Gabrielle, Chang, Eugene, Mauti, Emma, Jones, Jennifer M., Zhong, Toni. (2023) „Postmastectomy Functional Impairments,” Current Oncology Reports 25:1445-1453. https://doi.org/10.1007/s11912-023-01474-6.
3. Johansson, Mark, Chong, Heung, Ciornei, Cristina-Daria, Brorson, Håkan, and Mortimer, Peter S. (2020) „Axillary Web Syndrome : Evidence for Lymphatic Origin with Thrombosis,” Lymphatic Research and Biology 18 (4): 329-332..
4. McNeely, Margaret L., Courneya, Kerry S., Al Onazi, Mona M., Wang, Qinggang, Bernard, Stephanie, Dickau, Leanne, Vallance, Jeffrey K., Culos-Reed, S. Nicole, Matthews, Charles E., Yang, Lin, and Friedenreich, Christine M. (2024) „Axillary Web Syndrome in Newly Diagnosed Individuals after Surgery for Breast Cancer: Baseline Results from the AMBER Cohort Study,” Physiotherapy Canada Advance Access. https://doi.org/10.3138/ptc-2023-0088.
5. Koehler, LA, Haddad, TC, Hunter, DW, Tuttle, TM. (2019) „Axillary web syndrome following breast cancer surgery: symptoms, complications, and management strategies,” Breast Cancer (Dove Med Press) 11:13-19. https://doi.org/10.2147/BCTT.S146635.
6. Xu, Qiangqiang, Liu, Cong, Jia, Shuqi, Wang, Peng, Liu, Qing, Ding, Feng, Ren, Yuxi, Ma, Xiaochen, Zhu, Jianghua. (2024) „Effect of physical exercise on postoperative shoulder mobility and upper limb function in patients with breast cancer: a systematic review and meta-analysis,” Gland Surgery 13(8):1494-1510. doi: 10.21037/gs-24-255.
7. González-Rubino, Jesús Baltasar, Vinolo-Gil, Maria Jesus, Martín-Valero, Rocío. (2023) „Effectiveness of physical therapy in axillary web syndrome after breast cancer: a systematic review and meta-analysis,” Supportive Care in Cancer 31(5):257. doi: 10.1007/s00520-023-07666-x.
8. Wang, Ling, Huang, Qingmei, Cai, Tingting, Ding, Yuanqi, Yuan, Changrong. (2024) „Effects of different types of exercise intervention for alleviating breast cancer-related lymphedema: a systematic review protocol and network meta-analysis,” BMJ Open 15(5):e098064..
9. Koehler, Linda, Day, Amanda, Hunter, David, Blaes, Anne, Haddad, Tufia, Shanley, Ryan. (2022) „Five-Year Cumulative Incidence of Axillary Web Syndrome and Comparison in Upper Extremity Movement, Function, Pain, and Lymphedema in Survivors of Breast Cancer With and Without Axillary Web Syndrome,” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 103(9):1798-1806.
10. Rashtak, Shadi, Gamble, Gail L., Gibson, Lawrence E., Pittelkow, Mark R. (2012) „From Furuncle to Axillary Web Syndrome: Shedding Light on Histopathology and Pathogenesis,” Dermatology 224(2):110-114. https://doi.org/10.1159/000337210.
11. Huang, Hsiu-Chen, Liu, Hui-Hua, Yin, Li-Yun, Weng, Chao-Hui, Fang, Chien-Liang, Yang, Cheng-San. (2020) „High Incidence of Axillary Web Syndrome among Breast Cancer Survivors after Breast Reconstruction,” Breast Care 15(4):366-371. https://doi.org/10.1159/000501928.
12. Brunelle, Cheryl L., Serig, Angela. (2024) „Is axillary web syndrome a risk factor for breast cancer-related lymphedema of the upper extremity? A systematic review and meta-analysis,” Breast Cancer Research and Treatment 208(3):471-490..
13. Apkhanova, T.V., Konchugova, T.V., Kulchitskaya, D.B., Yurova, O.V., Styazhkina, E.M., Marfina, T.V., Agasarov, L.G., Vasileva, V.A., Berezkina, E.S. (2024) „New non drug technologies for lymphedema associated with breast cancer: a review,” Bulletin of Rehabilitation Medicine 23(3):40-51..
14. Luz, Clarissa Medeiros da, Deitos, Julia, Siqueira, Thais Cristina, Palú, Marina, Heck, Ailime Perito Feiber. (2017) „Management of Axillary Web Syndrome after Breast Cancer: Evidence-Based Practice,” Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 39(11). https://doi.org/10.1055/s-0037-1604181.
15. Chou, Ya-Hui, Liao, Su-Fen, Chen, Dar-Ren, Chen, Shou-Tung, Wang, Wei-Te. (2025) „The incidence of and risk factors for axillary web syndrome with limited shoulder movement after surgery for breast cancer, and the effect of early physical therapy intervention,” Discover Oncology 16:7. https://doi.org/10.1007/s12672-025-01740-y.
16. Alphonso, Steffi, Yagnik, Hiral Jayeshbabu. (2024) „A Comparative Study of Soft Tissue Release and Stretching in Treating Axillary Web Syndrome After Breast Cancer Surgery,” Galore International Journal of Applied Sciences and Humanities 8(4):18-24. https://doi.org/10.52403/gijash.20240404.