Rekonstrukcja piersi płatem PAP
Z wykorzystaniem tkanek uda
Płat PAP (Profunda Artery Perforator Flap) to płat oparty na perforatorach tętnicy głębokiej uda, czyli drobnych naczyniach zaopatrujących skórę i tkankę podskórną. Do rekonstrukcji wykorzystujemy tkanki z górnej, tylno-przyśrodkowej części uda, które przenosimy na klatkę piersiową i modelujemy w kształt piersi.
Jest to zabieg mikrochirurgiczny – naczynia pobranego płata zostają połączone z naczyniami na klatce piersiowej, aby zapewnić przeszczepionym tkankom ukrwienie. U odpowiednio zakwalifikowanych pacjentek metoda pozwala odtworzyć pierś tkankami własnymi, bez implantu.
Dla kogo?
Rekonstrukcję płatem PAP rozważamy przede wszystkim u pacjentek, które chcą odbudować pierś tkankami własnymi, ale wykorzystanie tkanek brzucha nie jest możliwe lub nie odpowiada ich preferencjom. Dotyczy to między innymi sytuacji, gdy:
ilość tkanek podbrzusza jest niewystarczająca, natomiast w górnej części uda znajduje się odpowiednia ilość skóry i tkanki tłuszczowej;
przebyta plastyka brzucha, wcześniejsze pobranie płata lub inne rozległe operacje ograniczają możliwość wykorzystania tej okolicy;
pacjentka chce uniknąć dodatkowej blizny na brzuchu.
Sama szczupła budowa ciała nie przesądza o kwalifikacji. Znaczenie mają rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, elastyczność skóry, anatomia naczyń oraz objętość piersi, którą chcemy odtworzyć.
PAP można wykorzystać podczas mastektomii, jako rekonstrukcję jednoczasową, lub w późniejszym terminie – jako rekonstrukcję odroczoną. Termin i sposób odbudowy piersi muszą uwzględniać plan leczenia onkologicznego, w tym ewentualną radioterapię.
PAP a DIEP
Obie metody polegają na przeniesieniu tkanek własnych z zespoleniem naczyń. Podstawową różnicą jest miejsce pobrania: w przypadku DIEP wykorzystujemy tkanki podbrzusza, a w PAP – uda.
PAP nie zastępuje DIEP u każdej pacjentki, ale poszerza możliwości rekonstrukcji. Pojedynczy płat z uda zazwyczaj dostarcza mniej tkanek niż płat z brzucha. Przy większej objętości piersi może być potrzebne dodatkowe uzupełnienie tkanką tłuszczową, bardziej złożona rekonstrukcja lub wybór innej metody. Ostateczny plan powinien uwzględniać zarówno oczekiwany wygląd piersi, jak i następstwa pobrania tkanek.
Przeciwwskazania i czynniki ryzyka
Przeszkodą mogą być znaczne zaburzenia ukrwienia kończyny, rozległe blizny w miejscu planowanego pobrania lub niewystarczająca ilość odpowiednich tkanek. Ocenie podlega również stan ogólny pacjentki i możliwość bezpiecznego przeprowadzenia rozległego zabiegu.
Szczególnej uwagi wymagają choroby wpływające na ukrwienie i gojenie, między innymi cukrzyca. Palenie utrudnia gojenie ran – przed operacją konieczne jest jego zaprzestanie. W części przypadków zabieg należy odroczyć do czasu odpowiedniego przygotowania pacjentki.
Przygotowanie do zabiegu
Na konsultację zabierz dokumentację leczenia onkologicznego i wcześniejszych operacji oraz listę przyjmowanych leków. Poinformuj również o przebytych zabiegach w obrębie brzucha i ud.
W planowaniu rekonstrukcji pomocne jest obrazowanie naczyń – angio-TK, angio-MR lub badanie ultrasonograficzne z oceną dopplerowską. Pozwala ono określić położenie i przebieg naczyń przydatnych do pobrania płata. Wybór badania zależy od sytuacji klinicznej i planowanej techniki.
Zakres badań przedoperacyjnych oraz przygotowanie do znieczulenia ustalane są podczas kwalifikacji. Nie odstawiaj samodzielnie leków, szczególnie wpływających na krzepnięcie krwi – ewentualne zmiany wymagają uzgodnienia z lekarzem.
Technika operacyjna
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Z oznaczonego obszaru uda pobierany jest płat skóry i tkanki podskórnej wraz z naczyniami, które zapewniają jego ukrwienie. Naczynia są starannie wyodrębniane, aby uzyskać odpowiednią długość do późniejszego zespolenia.
Na klatce piersiowej przygotowywane są naczynia biorcze, najczęściej naczynia piersiowe wewnętrzne. Po przeniesieniu płata wykonywane są zespolenia mikrochirurgiczne, przywracające dopływ krwi tętniczej i odpływ krwi żylnej.
Następnie tkanki są modelowane i wszywane w miejsce rekonstruowanej piersi, a rana na udzie zostaje zamknięta szwami. W operowanych okolicach mogą zostać pozostawione dreny odprowadzające płyn z ran.
Czy pobieramy mięśnie uda?
Nie. W technice PAP do odtworzenia piersi wykorzystujemy skórę i tkankę tłuszczową, bez pobierania mięśnia. Wypreparowanie naczyń może jednak wymagać rozdzielenia włókien mięśniowych.
Oszczędzenie mięśni nie oznacza braku dolegliwości po operacji. W okresie gojenia mogą występować ból, uczucie napięcia oraz trudności przy niektórych ruchach lub aktywnościach. Powrót do sprawności jest stopniowy.
Jak będzie wyglądała blizna?
Przebieg blizny zależy od wariantu płata, budowy uda oraz ilości pobieranych tkanek. W wariancie poprzecznym blizna przebiega wysoko, w okolicy fałdu podpośladkowego. Przy wariancie skośnym lub pionowym ma inny przebieg po przyśrodkowej i tylnej stronie uda.
Nie u każdej pacjentki możliwe jest całkowite ukrycie blizny pod bielizną. Ważne jest również takie zaplanowanie pobrania, aby ranę można było zamknąć bez nadmiernego napięcia. Pobranie tkanek może zmienić obrys uda lub spowodować różnicę między udami.
Czas trwania zabiegu
Jest to operacja wielogodzinna. Jej długość zależy między innymi od rekonstrukcji jednej lub obu piersi, anatomii naczyń oraz wykonywania w tym samym czasie mastektomii lub innych procedur. Orientacyjny czas należy odnosić do konkretnego planu operacji.
Przebieg okołooperacyjny
Po operacji najważniejsza jest regularna kontrola ukrwienia płata. Obejmuje ona ocenę jego wyglądu oraz przepływu krwi, między innymi za pomocą badania dopplerowskiego. W razie podejrzenia zaburzeń ukrwienia może być konieczny pilny powrót na salę operacyjną.
Równocześnie kontrolowane są rany piersi i uda, stosowane jest leczenie przeciwbólowe oraz stopniowe uruchamianie. Termin wypisu i usunięcia drenów zależy od przebiegu pooperacyjnego i stanu pacjentki.
Możliwe powikłania
Najpoważniejszym powikłaniem jest zaburzenie przepływu krwi przez naczynia płata, mogące prowadzić do jego częściowej lub całkowitej utraty. Pomimo ponownej operacji nie zawsze udaje się uratować przeniesione tkanki.
Inne możliwe powikłania obejmują krwiak, zakażenie, zbiornik płynu surowiczego, rozejście lub przedłużone gojenie rany oraz martwicę części tkanki tłuszczowej. W miejscu pobrania mogą wystąpić zaburzenia czucia, utrzymujący się ból, poszerzenie blizny lub nierówności obrysu uda. Istnieje także ryzyko powikłań ogólnych, w tym zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej.
Opieka pooperacyjna
Rekonwalescencja dotyczy zarówno piersi, jak i miejsca pobrania tkanek. Przez pierwsze tygodnie aktywność powinna być dostosowana do gojenia obu okolic.
Pielęgnuj rany i dreny zgodnie z zaleceniami otrzymanymi przy wypisie. Przyjmuj przepisane leki i zgłaszaj się na wyznaczone kontrole.
Stopniowo zwiększaj codzienną aktywność, ale do czasu zgody lekarza unikaj intensywnego treningu, dźwigania oraz ruchów nadmiernie napinających ranę uda. Sposób siadania może wymagać dostosowania do jej położenia.
Stosuj wyłącznie zaleconą odzież pooperacyjną. Rodzaj ucisku, moment rozpoczęcia noszenia i jego czas wymagają ustalenia z zespołem operującym.
Zmiana koloru zrekonstruowanej piersi, szybko narastający obrzęk, gorączka, nasilające się zaczerwienienie lub nowy wyciek z rany wymagają pilnego kontaktu z zespołem operującym. Nie czekaj z takimi objawami do zaplanowanej kontroli. Nagła duszność lub ból w klatce piersiowej wymagają natychmiastowej pomocy medycznej.
Czy potrzebne są kolejne zabiegi?
Odtworzenie piersi może wymagać dalszych etapów, takich jak uzupełnienie objętości tkanką tłuszczową, korekta kształtu lub poprawa symetrii. Po usunięciu brodawki i otoczki można również rozważyć ich rekonstrukcję. Zastosowanie tkanek własnych nie gwarantuje przywrócenia czucia takiego jak przed mastektomią.
Źródła
1. Lu J, Zhang KK, Graziano FD, Nelson JA, Allen RJ Jr. Alternative donor sites in autologous breast reconstruction: a clinical practice review of the PAP flap. Gland Surg. 2023;12(4):516–526. DOI: 10.21037/gs-22-603
2. McGarry KM, Chen J, DeSanti RL, Nelson JA, Allen RJ Jr. The profunda artery perforator flap in autologous breast reconstruction: a scientific review. Gland Surg. 2025;14(12):2520–2527. DOI: 10.21037/gs-2025-239
3. Zhu L, Liu C. Clinical Outcomes Following Profunda Artery Perforator Flap Breast Reconstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Aesthetic Plast Surg. 2025;49:1349–1368. DOI: 10.1007/s00266-024-04441-z
4. Haddock NT, Teotia SS. Consecutive 265 Profunda Artery Perforator Flaps: Refinements, Satisfaction, and Functional Outcomes. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8:e2682. DOI: 10.1097/GOX.0000000000002682
5. Cohen Z, Azoury SC, Nelson JA i wsp. The Preferred Design of the Profunda Artery Perforator Flap for Autologous Breast Reconstruction: Transverse or Diagonal? Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023;11:e5188. DOI: 10.1097/GOX.0000000000005188
6. Cohen Z, Azoury SC, Matros E, Nelson JA, Allen RJ Jr. Modern Approaches to Alternative Flap-Based Breast Reconstruction: Profunda Artery Perforator Flap. Clin Plast Surg. 2023;50(2):289–299. DOI: 10.1016/j.cps.2022.10.001